様式１
平成　　年　　月　　日

公益社団法人　日本化学会
事務局長　鈴木　慎一　殿
（申請者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

転載許可申請書

下記の出版物等に対する転載許可をいただきたく申請いたしますので、よろしくお願い申し上げます。

記

転載先
１．論文名
２．雑誌名
３．出版元
４．発行予定日　　　など

転載元
１．論文名
　　２．著者名
　　３．雑誌名
４．発行年/巻/号
５．ページ、図表番号　　　など

以上

許可書

上記申請につきまして、転載を許可いたします。
なお、図や表などを使用する際には必ず出典先をご明記ください。

平成　　年　　月　　日
公益社団法人　日本化学会
事務局長　鈴木　慎一　印

Our Ref. No. CY-RT