発表証明申請書
申請日　　　　　年　　　月　　　日
公益社団法人　日本化学会
事務局長　鈴木　慎一　殿

【申請者】
氏名	：								
所属	：								
住所	：								
E-mail	：								
電話/Fax	：				/ 				
下記に記載の内容につきまして、発表が実施されたことの証明をお願いいたします。
イベントの名称	：								　　　
主催者名	：								　　　
発表日	：								　　　
発表場所	：								　　　
タイトル（※１）：								　　　
発表者名（※２）：								　　　
【記入は任意】発表証明書の用途	：						　　　
※１）年会の場合は講演番号も記載ください
※２）共著者を含む全員の氏名を記載ください

確認者署名欄
上記の内容に相違なく、発表が実施されたことを確認しました。
確認日：　　　　　年　　　月　　　日
氏名：						  	
所属：							
住所：							
  			　　　				
電話/E-mail：						
発表証明書
上記の通り、発表が実施されたことを証明します。
発行日：　　　　　年　　　月　　　日
〒101-8307 東京都千代田区神田駿河台１－５
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公益社団法人　日本化学会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務局長　　鈴木　慎一