申請日　　　　　　　　　　　
公益社団法人　日本化学会
事務局長　中村　史夫　殿
（申請者）	氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           　　
住所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
          　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　
電話/Fax：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

転載許可申請書

下記の出版物等に対する転載許可をいただきたく申請いたしますので、よろしくお願い申し上げます。

記
【転載先】
論文/記事の表題： 　                                                                      　
雑誌名/図書名： 　                                                                       　 
出版社：   　                                                                               
目的・用途（以下から選択してください）：
①雑誌/図書への掲載、②学術論文で使用、③リポジトリで使用、④教科書・講義・試験問題で使用、
⑤周期表・原子量表の使用、⑥その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
発行予定日：     　                                                                       　

【転載元】
論文/記事の表題：      　                                                                 　
雑誌名/図書名（以下から選択してください）：
①化学と工業、②化学と教育、③化学だいすきクラブ、④化学と工業化学、
⑤その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
著者名：   　                 　                                                            
発行年：		巻：			号： 		        
ページ：			　　　図表番号など：  　                                      
□	署名付きの許可書を希望します

許可書
上記申請につきまして、転載を許可いたします。
なお、図や表などを使用する際には必ず出典先をご明記ください。

年　　月　　日
公益社団法人　日本化学会
事務局長　中村　史夫
Our Ref. No. CY-RT　　　　　　		署名